郑州肝病完整病历书写要求
郑州肝病完整病历书写要求
（1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。
（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。推荐阅读：郑州肝病医疗准入制度
（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，迟须在患者入院后2内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科酌情规定。
（4）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。
（5）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。
