三要求将基本医保付费总额纳入定点服务协议

     郑州好的肝病医院全文报道：12月4日电 据人力资源和社会网站消息，人力资源社会、财政、卫生发布关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见。意见指出，要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。

    当前，中覆盖城乡居民的基本医疗制度初步建立，参保人数不断增加，水平逐步提高，按照"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案关于充分发挥全民基本医保基础性作用、由扩大范围转向提升服务的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，人力资源社会、财政和卫生决定开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称"总额控制"）。

    意见明确，要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

    意见指出，要完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。实现市级统筹的地区还要在建立市级基金预算管理制度基础上，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。

    意见进一步表示，统筹地区要按照以收定支、收支、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次预缴保费、统筹区域外医、离休人员医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。

    意见指出，应细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序医格局的形成。

    意见还要求，统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。