郑州市城镇职工医疗保险知识宣讲
一、有关定义
1、门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。
门诊及医保办公室程 峰、护士长陆 萍
2、统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。
3、统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的分。
4、统筹基金高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的高金额。
二、在职职工的门诊急诊医疗费用
在职职工一年内门诊急诊医或者到定点零售药店配药所发生的除门诊大病和家庭病床医疗费用、在职职工的住院、急诊观察室医疗费用规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足分由个人支付至门急诊自负段标准计1500元，超过分按照下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：
（一）44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。
（二）45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%；在三级医疗机构门 诊急诊的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的，超过门急诊自负段标准分的医疗费用，在一 级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。
在职职工发生的门急诊自负段标准分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余分的医疗费用，个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自负。
在职职工到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗帐户历年结余资金支付。
三、退休人员门诊急诊医疗费用
退休人员一年内门诊急诊医或者到定点零售药店配药所发生的除门诊大病和家庭病床医疗费用、退休人员的住院、急诊观察室医疗费用规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足分由个人支付至门急诊自负段标准计700元，超过分按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：
（一）69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门 诊急诊的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的人员， 超过门急诊自负段标准分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机 构门诊急诊的，由附加基金支付75%。
（二）70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。
2000年12月31日前办理退休手续的人员一年内门诊急诊医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十六条、第二十八条规定以外的费 用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足分由个人支付至门急诊自负段标准计300元，超过分按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的 费用)：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付 80％。
退休人员发生的门急诊自负段标准分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余分的医疗费用，个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，仍不足支付的，由退休人员自负。
退休人员到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗帐户历年结余资金支付。
四、门诊大病
职工在门诊进行尿毒症透析、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、治疗）、分精神病病种治疗（精神分裂 症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）（以下统称“门诊大病”）所发生的医疗费用，在职职工 的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由职工自负。
五、在职职工的住院、急诊观察室医疗费用
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为1500元。在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的分，由统筹基金支付85%。在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自负。
六、退休人员的住院、急诊观察室医疗费用
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。
退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的分，由统筹基金支付92%。
退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由退休人员自负。
七、统筹基金的高支付限额及以上费用
统筹基金的高支付限额为34万元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十六条、第二十七条、第二十八条规定的支付比例支付。
统筹基金高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余分由职工自负。
八、分特殊病种的医疗费用支付
职工因甲类传染病所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全由统筹基金支付。
职工因生育以及因工伤、职业病所发生的医疗费用，由生育保险基金或者工伤保险基金按照和本市的有关规定支付。
九、不予支付的情形
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。
