医院改革的体状况解析

 

    问题出在补偿机制缺失

 

    本轮医改初衷，是解决以看病难看病贵为代表的医、患、药、保四方问题，打破医院改革僵局，社会各方对此抱有莫大期盼。然而对近年来医改的进展，社会各方却众说纷纭，甚至贬多于褒。令人疑惑及担忧的问题是对什么叫医改，说不清楚。不同的人包括不同的政府，竟然有着截然不同的定义。医改甚至成了一个可以被自由定义、任意操作、支离破碎、模糊不清的概念。这种现象的发生，有着医改方案、医改理论和具体操作等多层面的原因。笔者依据30年医疗卫生政策心得，及近5年两轮走访各的感悟，深感医院改革亟须一个突破口。

 

    其实，目前医改大多的都很成熟，关键是决心。只要说三句话，大致能调动和地方积极性：，大家都说看病贵等问题很严重，所以，不管想什么办法，1年~3年必须解决。第二，医、患、药、保4方问题是改革的关键环节之一，而其成因，主要是医院补偿机制的缺失而不是体制问题。因此，医疗机构的补偿机制是问题，而且与看病贵等问题直接相关，所以不管大家想什么办法，1年~3年必须扭转。第三，大家医改的积极性，在前面两件事做好的基础上，允许大家有自选的改革措施，但是要对前述两件事进行考核并实行一票否决制。如此，能统一改革的目标，利于一揽子解决问题，医改的突破有可能。

 

    在改革所遇问题基本明晰的前提下，笔者认为，应该将更多的精力放在寻求改革突破的路径上。而笔者所提建议需要依赖三个前提条件：一是医疗机构的业务收入总额、诊单元收费定额需设置合理，符合医疗服务运作规律，可依据已有每次服务费用设定。二是医疗机构作为社会事业，必须享受社会经济发展的平均利润。因此，对机构的业务收入总额、诊单元收费定额，每年允许增长的幅度要合理，可参照当地前一年GDP毛增长速率设定。三是医保的支付和政府的追加投入，需充分把握医疗机构净收入与业务收入1∶4.3关系。

 

    发挥1∶4.3的杠杆作用

 

    如企业的利税和产值关系一样，医疗机构净收入和毛收入之间的定量关系是1∶4.3,意味着政府财政如果少投入1元，医疗机构将不得不从患者身上多收4.3元。这种扭曲的补偿机制，是医、患、保、药4方问题形成的祸首。其中，政府筹资职能不到位，带来医疗机构净收入的不足，引发依赖服务创收，是问题的根源；物价的非理性监控（按服务项目支付方式的不合理或者收费标准不适宜）是第二根源。改变这种扭曲的补偿机制，基本建议是在“总额预算基础上，直接变按项目付费为按服务单元付费（即按病种+按服务单元付费组合）”,即能够变医疗机构的“多开点药、多做检查”为“少开点药、少做检查” ,从而一揽子解决四方面问题。治本策略和成熟，任何一县、一市、一都可以试点，且可复制，关键是决策者的决心。

 

    在总额预算基础上，明确政府财政应有的筹资职能。通过财政投入与医疗机构业务收入之间1∶4.3的杠杆作用，使之在总额预算下，抑制甚至消除医疗机构对“多开点药、多做检查”的依赖和热情。也是，如果政府财政多投入1元，有理由要求医疗机构少收患者4.3元。那么，假如财政追加2000亿元投入，当年老百姓可降低8000亿元医疗费用。

 

    也是说，如果政府明确补贴多少的话，按医疗机构净投入和业务收入存在至少1∶4.3的关系，理论上政府多1元净投入，有理由要求医疗机构业务收入降低4元。即使是按1∶2水平测算，政府如果承担医疗机构人员及基本建设费用，城市市级医院门急诊次均费用可在53.5元基础上再降25.9元~52.3元，百姓从看病费用大幅下降中，可明确感受政府补贴的实惠。如此，预计3个月~6个月，即能解决反响强烈的看病贵等问题，为医改有序推进提供坚实的群众基础。

 

    对医院，若选用“总额预算+按服务单元”组合付费方式，踏踏实实改革，相信1年~3年内看到6方面利好：消除百姓看病贵感觉，扭转医患对立；理顺医疗机构补偿机制，解决以药补医；消除药品产、销、购、用四方问题；确保医疗费用与社会经济发展同步，改进执业环境；为医保收支提供稳定的环境；政府便于监管。

 

    以消除百姓看病贵感觉、扭转医患对立而言，若选用“总额预算+按服务单元”组合付费方式，其中的单元收费标准明确每次门诊费用和每床日费用，可在民众心目中形成“一口价”概念，明确知道到医疗机构看一次病、住院是多少钱。以2012年门诊次均费用为例，市级医院的每次门诊费用是178.6元，县级医院114.4元，社区卫生服务是92.2元。即使是全自费病人，只要怀揣200元，可前去市级医院看一次疑难杂症，这对大多数人群来说，相比住宾馆、烫一次头发，看病应该不贵了。以市级医院门诊次均费用（178.6元）为例，现在城镇职工医疗保险的平均报销比例在70%以上，百姓通过医保报销后，只要花53.5元能够在市级医院医一次。

 

    医疗机构业务收入与GDP同增长

 

    对理顺医疗机构补偿机制、解决以药养医而言，支付方式改为“总额预算+按服务单元付费”,如果加上医疗机构业务收入与GDP同速增长的话，医疗机构可享受社会经济发展的平均利润。如果这么做，经测算，医疗机构每发生1万亿元业务收入，至少可有0.52万亿元~0.56万亿元的净收益，即业务收入的51.8%~55.6%.这种收益的增加是建立在社会资源节约前提下，因而是合理的也是值得鼓励的，医疗机构获得了良性发展的制度（一年见效）。节约所带来的“净收益”归医疗机构大多，这将大大提高医疗机构的积极性。“百姓得实惠”、“医务人员受鼓舞”,将为医疗机构后续改革提供，也会为放开医疗服务市场提供一个令人信服的政策环境。

 

    此外，对可能的潜在问题，决策者需要判断孰轻孰重。比如，与解决目前百姓反响强烈的看病贵等问题相比，潜在问题微不足道；再如与预期效果相比，低水平重复建设的药品企业兼并、重组或破产，显然应该是值得的。

 

    改革现有收费方式

 

    物价需改革目前的收费方式，变按项目付费为按服务单元（或主要病种和按服务单元混合）收费方式。对一个行政区域、一个医疗机构业务收入总额实行定额包干，对诊单元如每次门急诊和住院床日收费实行定额包干。在定额合理基础上结余留用，迫使医疗机构只有成本小化方能自身收益大化。

 

    问题可控

 

    任何一项改革措施均有利弊，推荐的医改突破途径也不例外，可能出现5方面问题：1.“推诿严重病人”,可通过制定各级医疗机构范围、病人转诊指征和评价标准，鼓励合理转诊，惩罚推诿等措施加以解决。2.“分解、诱导服务”,可通过规范常规、临床路径，监管门诊复诊率、住院指征等措施减少。3.“为节约成本，甚至减少必要服务”,可通过完善规范和临床路径，监督盲目节约成本等措施解决。4.小分高需求人群可能会抱怨“服务水平下降”,可通过提供自费特需服务，发展补充医疗保险，满足多样化需求。5.低水平重复建设的药品企业将面临兼并、重组或破产，可能会引起一定的社会震荡，可通过政府合理引导企业兼并、重组，指导下岗工人再业等，减小社会震荡。