发改委宣布医保试点3年覆盖3亿人

 

    有“保”难“报”现象突显

 

    退休后住在济南的王大妈，医保关系在新疆。每看一次病都需个人先垫付费用，再把单据送回去，经常要等上一两年才能报出来。

 

    目前异地医人群主要有3种：一是退休后投奔子女的，二是在外地出差、务工的，三是因病情需要转院的。

 

    异地医包括内异地和跨异地。如，2011年山东异地医备案人员约18.2万人，其中，内异地和跨分别占77%和23%.

 

    截至2013年底，26个份建立了内异地医结算平台，其中10个实现了内即时结算。但是跨即时结算仅是分地区间点对点的探索，当前跨主要是回原参保地报销，“跑腿”和“垫资”成突出问题。

 

    3年覆盖百城3亿人

 

    2013年底，12委下发通知要求，加快实施信息惠民，建设跨地区医保费用和结算平台，先期在15个份100个地市开展跨医保即时结算试点，服务城乡居民超3亿人。

 

    “力争用3年时间有序地推进跨即时结算的试点。”人社社保相关负责人表示：人社已初步形成跨医保费用即时结算业务规程、基金管理办法、结算平台建设业务需求等方面的。

 

    人社规划司相关负责人介绍说，3年内将分成研发、试点和扩面阶段，年推进试点份平台建设，同时启动平台的研发；第二年扩大内异地医即时结算试点，启用平台；第三年力争完善两级平台并抓好试点推广。

 

    已有异地即时结算系统的份优先

 

    究竟哪些地区能先期享受跨即时报销的实惠？试点应如何选择？对此，人社规划司相关负责人表示，将选择条件比较成熟的份做试点，优先选择内有异地医结算平台的、且有跨地报销需求的地方作为试点。他还透露，近期人社将与相关委下发文件，组织开展试点申报工作。

 

    根据人社数据，目前城镇基本医保已建成内异地即时结算系统并全面应用的，有福建、云南、海南、河南、新疆、山东、吉林、湖北、湖南、江苏等份。还有北京、天津、郑州、重庆、宁夏、新疆生产建设兵团、广西、青海等地通过集中式业务系统实现持社保卡即时结算。

 

    医保“漫游”还有几道槛

 

    “3年覆盖3亿人，这样的目标振奋人心，但难度不小。”江苏人社厅副巡视员胡大洋直言。

 

    建立结算平台是重要前提，此外，医保跨还需要跨越以下三道槛：

 

    一是医保政策“各行其是”,难以对接。各地水平、缴费水平都不统一，医保药品、、服务设施等目录编码不统一，“这是阻碍医保联动的主要障碍。”辽宁人社厅医保处处长刘洪涛说，如何建立统一标准规范，需要统筹考虑统一施策。

 

    二是异地医难以监管和控制费用。据测算，异地医一个人平均费用和本地比要增加50%左右，而且还屡屡发生伪造病历骗保等情况。

 

    “反福利欺诈是关系到医保异地结算制度能否持续下去的关键环节。”在推行异地结算平台时，一定要有一套比较完整的反福利欺诈的办法。在英，经常可以看见反福利欺诈的大广告，还有举报电话和励。

 

    三是可能加剧大城市看病难。优质医疗资源够不够？形成医“高地”的大城市能否承受得起？对此，学院医学信息所所长代涛指出，既要抑制患者无序流向大医院，又要真正需要到大医院的大病、疑难病患者的医权益，推进异地医即时报销还需配套建立分级转诊制度。遵循分级转诊的患者报销比例高，直接去大医院医的患者报销比例应降低。